Kronik İshalin Tedavisine Yaklaşım

Gopal K Sachdev Pankaj Tyagi'nin Kronik İshalin Yönetimine Yaklaşım!

Giriş ve Tanım:

İshal, en sık olarak normalden daha fazla artışa bağlı olarak artan bir likidite veya düşük dışkı kıvamında azalma olarak tanımlanır. Normal dışkı sıklığı farklı bireyler arasında değiştiğinden, genel popülasyonda normal bağırsak hareketi sıklığının üst sınırını belirlemek zordur. Akut diyare genellikle 2-3 hafta içinde yerleşir. 3 haftadan uzun süren ishaller, 'Kronik İshal' olarak adlandırılır.

İshalin Patogenetik Mekanizmaları:

Dışkıda ishalin önemli anormallikleri dışkıda su içeriğinin miktarında bir artış olduğu için, bağırsak lümeninde suyun emilmesi veya salgılanmasında her zaman bir anormallik vardır. Normalde 9 L sıvı her gün GI kanalına girer.

a. Doğrudan alım ile 2 L

b. Tükürük olarak 1 L

c. Mide suyu olarak 2L

d. Biliyer, pankreas ve ince bağırsak salgıları olarak 4L.

İnce bağırsaktan geçerken, jejunumda 4 ila 5 L sıvı ve ileumda 3 ila 4 L sıvı emilir; 800 ml kolonda emilir. Bu nedenle genel olarak, dışkıda yaklaşık 200 ml / gün atılır. İnce veya kalın bağırsakların fonksiyon bozukluğu nedeniyle dışkı akışkanlığında bir artış meydana gelebilir. Klinik olarak, ishalin ince mi yoksa kalın bağırsak kökenli mi olduğunu bulmak nispeten kolaydır. Bu nedenle kronik ishalin nedenlerini ince veya kalın bağırsak fonksiyon bozukluğuna göre sınıflandırmak daha iyidir.

Patofizyoloji:

İnce bağırsak ishal:

İnce barsakların önemli işlevleri şunlardır:

a. Besinlerin sindirimi ve emilimi (proteinler, karbonhidrat, lipitler)

b. Su ve elektrolitlerin emilimi

Yiyeceklerin sindirimi, ince bağırsakta meydana gelmesine rağmen, safranın karaciğerden salgılanması ve pankreas salgılanmasına yardımcı olur. Normal olarak, entegre sindirim ve absorpsiyon işlemleri, büyük ölçüde pankreas ve safra salgıları yoluyla diyet yağlarının, proteinlerin ve karbonhidratların hidrolize edildiği ve çözündürüldüğü lümen bir fazdan oluşur; karbonhidrat ve peptidlerin terminal hidrolizinin meydana geldiği ve yağların işlendiği ve daha sonra hücresel ihracat için paketlendiği ikinci veya mukozal bir faz; ve son olarak, içine alınan besinlerin vasküler veya lenfatik dolaşıma girdiği bir çıkarma aşaması.

İnce bağırsak anormallikleri nedeniyle ishale yol açabilecek mekanizmalar şunlardır:

a. Bağırsakta aşırı ozmotik yük, lümende aşırı sıvı oluşmasına neden olur

b. Bağırsakta izotonik sıvının salgılanması nedeniyle

c. Bağırsakta artan hareketlilik

d. Sıvının bağırsak içine eksulasyonu

Klinik olarak, tek başına veya diğer mekanizmalarla kombinasyon halinde olan ilk mekanizmadır ve ince bağırsak kaynaklı kronik ishalin oluşumundan sorumludur.

Büyük Bağırsak İshal:

Kalın bağırsağın önemli işlevleri şunlardır:

a. Ekstra su ve elektrolitlerin lümen içeriklerinden absorbe edilmesi dışkıları daha katı hale getirir

b. Dışkı geçişini yağlayan mukus salgılanması

Bu nedenle kalın bağırsak orijinli ishalin genel mekanizmaları şunlardır:

a. Su ve elektrolitlerin emiliminde azalma

b. Değiştirilmiş hareketlilik

c. Kolonun iltihaplı mukozasından aşırı sıvı sızıntısı

Hastalara Teşhis Yaklaşımı:

'Kronik İshal' hastası ile karşılaştığınızda, aşağıdaki soruların cevaplanması gerekir: A. İnce veya kalın bağırsak kökenli ishal mi?

Bu iki diyare türünü ayırmada yararlı olan klinik özellikler aşağıdaki gibidir:

B. İnce Bağırsak İshalının Nedeni Nedir:

Ne zaman ince bağırsakta organik bir hastalık varsa, hemen hemen her zaman osmotik ishale sonuçlanan kötü emilim vardır. Bununla birlikte, aşırı salgılama ve değişmiş hareketlilik unsuru var.

Aktif iltihaplanma ile ilişkili küçük bağırsak hastalıklarının çoğunda, mal alımı, baskın bir mekanizmadır, eksüdasyon ishalin nedenlerine çok az katkıda bulunur.

Sekreterli diyare terimi, bağırsak epitel hücrelerinde anormal iyon taşınmasından kaynaklanan ishali ifade eder. Salgı mekanizması, çoğunlukla çeşitli entero-toksinlerin aracılık ettiği akut diyaredir.

Nadiren aşağıdakilerin aracılık edebileceği kronik salgı diyare vardır:

a. İlaçlar, örneğin laksatiflerin kötüye kullanılması, iltihaplı bağırsak hastalıkları için kullanılan aminosahilazlar.

b. Bakteriyel aşırı büyüme sendromunda terminal ileal hastalığa / dekonjugasyona bağlı safra tuz emilim bozukluğu.

c. Nadiren hormon üreten bir tümör olabilir, örneğin VlPoma, nöropeptitler enflamatuar hücre ürünleri.

Ozmotik ve sekreter diyare arasında ayırım yapabilen klinik test, seker diyare devam ederken oruçun ozmotik ishali durdurmasıdır. Ayrıca dışkı analizi, ozmotik ishalde 2x (Na + K) olan bir ozmotik aralığın 290 mOsm \ kg'dan çok daha düşük olduğunu, dışkı sıvısının rektumdan çıkarken ozmolalitesinin olduğunu ortaya koymaktadır. Öte yandan, salgı ishalindeki dışkı osmolalitesi, esas olarak Na, K ve eşlik eden anyonlar ile hesaplanabilir ve bu nedenle ozmotik boşluk küçüktür.

Az sayıda hastada, hareketlilikteki primer artış, genellikle 48 saat boyunca devam eden hafif-orta şiddette kronik ishalden sorumlu olabilir. oruç. Anormal GI motilitesi yaygın bir ishal nedeni olarak görülür, anormal motilite 48 saat boyunca devam edebilen hafif-orta dereceli ishala (dışkı ağırlıkları genellikle 800 g / gün'den az) neden olabilir. oruç dönemi.

Geliştirilmiş hareketlilik muhtemelen bolusun bağırsaktan hızlı bir şekilde sıvı olarak bolus itilmesi ve bu sıvının emici epitel hücreleri (bazen "intestinal acele" olarak adlandırılan bir işlem) ile temas süresini azaltması nedeniyle ishal ile sonuçlanır.

Büyük olasılıkla veya büyük olasılıkla veya kısmen hiper motilitesinin neden olduğu bazı kronik ishal hastalıkları şunlardır:

a. Hipertiroidi

b. Diyabetik otonom nöropati

c. Postvagotomi ve kolesistektomi sonrası

d. İleal rezeksiyon

e. Tiroidin medüller karsinomu

f. Malign karsinoid sendromu

Son iki neden çok nadirdir ve diğer nedenlerde, iyi bir klinik öykü genellikle tanı sağlar.

Osmotik İshalin Nedeni Nedir?

Mal absorpsiyon sendromu (MAS) çoğu durumda ozmotik ishalin nedenidir (ozmotik laksatiflerin kronik kötüye kullanımı hariç). Kötü emilim sendromu, en az iki besleyicinin emiliminin başarısızlığı olarak tanımlanır.

a. MAS nedeniyle olabilir

b. Mukozal hastalık

c. Pankreas hastalığı

d. Bakteriyel aşırı büyüme sendromu

e. Hepato-biliyer hastalık

f. Ameliyat sonrası, örneğin gastrektomi, peptik ülser ameliyatı

Mal Emilimi Var mı?

MAS'ın onaylanması için kullanılan testler:

Makro-Besinler MAS:

(a) Fekal yağ atılımı-normal 24 saat yağ atılımı 6-7gm'dir (alımın% 6'sı). Pankreas hastalığında atılım, ince bağırsak hastalığına göre daha yüksektir, çünkü lipaz sadece pankreas tarafından üretilir.

(b) Testin D-Ksiloz testi prensibi, bu pentoz şekerinin, vücutta metabolize edilmeyen ve böbrek tarafından değişmeden atılan proksimal ince bağırsaklar tarafından pasif olarak emilmesidir. Normalde, % 5'inden fazlası ilk 5 saatlik alımda idrarla atılır. Anormal test, ince bağırsak hastalığına bağlı malabsorpsiyonun bir göstergesidir.

Mikro Besinler MAS:

(a) Serum kalsiyum, çinko, magnezyum, folat ve demir; Bu minerallerin düşük değerleri, birkaç emilim bozukluğu bozukluğunda bulunabilir.

(b) B ₁₂ Vitamini emilimi için Schilling testi.

Mal Emiliminin Sebebi Nedir?

(a) İnce bağırsak hastalığının teşhisi:

(1) Ba MFT çalışmasında görülen spesifik malabsorpsiyon belirtileri (Barium Meal Follow ve Enteroclysis), baryumun flokülasyonu ve baryumun parçalanması ve parçalanmasıdır. Çalışmalar ayrıca örneğin darlıklar, fistüller, kör döngüler vb. Morfolojik anormallikler gösterebilir.

(2) İnce barsak biyopsisi (Jejunal / distal duodenal) - ince bağırsak ishali tüm vakalarda biyopsi alınmalıdır. Biyopsi tanısı alan hastalık Tablo 1'de verilmiştir.

(b) Kronik Pankreatit Tanısı:

I. Pankreas fonksiyonunun testleri:

a. salgı testi

b. bentiromid testi

c. pankreolauril testi

d. lundh yemek testi

e. çift schilhng testi

II. Pankreas morfolojisi testleri:

a. Düz röntgen karın - pankreas kalsifikasyonu için

b. BT taraması karın

c. ERCP (endoskopik retrograd kolanjiyo-pankreatografi)

d. MRCP (manyetik rezonans kolanjiyo-pankreatografi)

Pankreas mı yoksa ince emilimin kötü emilim nedeni mi?

Bu ikisi arasındaki ayrım noktaları aşağıdaki gibidir:

(c) Bakteriyel aşırı büyüme sendromu:

Bakteriyel üremenin testleri:

a. Bağırsak aspiratı kültürü

b. glikokolik asit nefes testi

c. “C Xylose nefes testi

d. Glikoz hidrojen nefes testi.

Büyük Bağırsak İshali Nedeni Nedir?

Büyük bağırsak ishalleri genellikle değişmiş hareketlilik (irritabl bağırsak sendromu) veya enfekte olan veya enfektif olmayan enflamasyonlu kolondan (kolit) artan eksüdasyondan kaynaklanır. Kolonik ishal dışkı karakteristik özelliği, küçük hacimli, sulu, taze veya değiştirilmiş kanlı veya kansız mukus ile karıştırılmıştır.

İrritabl barsak sendromu:

Abdominal dolgunlukla ilişkili ishal, dışkı eksik tahliye hissi ve normal kolon mukozası ile karakterize

Kolit:

Kalın bağırsakta iltihaplanma, mukus ve kan şeklinde büyük miktarda eksüda oluşumuna neden olur. Kalın bağırsak ayrıca sıvı emilim bölgesidir (yaklaşık 800 ml / gün). Kolonik mukozanın herhangi bir iltihabı ayrıca sıvı emilimini de engeller ve bu nedenle ishale katkıda bulunur. Dahası, iltihaplanma ayrıca kolonun hareketliliğinin artması ile de ilişkilidir. Kolite bağlı kronik diyare neden olabilir

(i) Enfektif sebepler:

a. tüberküloz

b. Şistozomiazis

c. Campylobacter ve Yersinia (genellikle akut diyare)

(ii) Enfektif değil:

a. İnflamatuar barsak hastalığı

b. mikroskobik ve kollajen kolit

c. iskemik kolit

d. radyasyon koliti

e. divertikülit

f. ilaçlar (NSAID'ler, altın, penisillamin, salisilatlar)