Hipovolemik Şok Tedavisine Yaklaşım
Hipovolemik Şok Yönetimine Yaklaşım - Sanjeev Aneja
Giriş:
Hipovolemik şok, yetersiz perfüzyon nedeniyle çok sayıda organ fonksiyon bozukluğu ile sonuçlanan hızlı dolaşımdaki hacim kaybının olduğu tıbbi veya cerrahi bir durum olarak tanımlanmaktadır.
Hipovoleminin iki ana nedeni:
Kan hacminin kaybı:
a. Dış kan kaybı, örneğin travma ve şiddetli GI kanaması
b. İç kan kaybı, örneğin katı organ yaralanması, aort anevrizması rüptürü, ektopik gebelik rüptürü
Sıvı kaybı, örneğin ishal, kusma, yanıklar.
Yönetime Yaklaşım:
Hipovolemik şokun yönetimi yaklaşımı, sirkülasyon hacminin en kısa sürede değerlendirilmesi ve restorasyonunu hedeflemelidir. Ancak hacim değişimi göz önüne alındığında diğer ana faktörlere de dikkat edilmelidir; tatbik edilecek sıvının türü, sıvının miktarı, sıvı tedavisine rehberlik kriterleri, olası yan etkiler ve tedavi maliyeti.
Kan kaybına yol açan travma, hastanede karşılaşılan hipovoleminin en sık nedeni olduğundan biri, her zaman travma protokolünün ABC'sini takip etmelidir:
A. Havayolu yönetimi
B. Solunum
C. Kanama kontrolü ile dolaşım
A ve B, C'ye göre önceliğe sahip olmalıdır. A ve B sıralandıktan ve yüz maskesi ile ek oksijenin başlatılmasından sonra, biri dolaşıma geçmelidir.
Değerlendirme:
Tarih, olası nedeni belirleme ve işi yönlendirmede hayati öneme sahiptir. Dolaşım sistemini şok belirtileri ve semptomları açısından değerlendirin. Nabzı, cilt rengini ve kılcal dolum süresini kontrol edin. Kan basıncı ölçümü Bu aşamada YAPILMAMALIDIR, çünkü hasta kan hacminin en az yüzde 30'unu kaybetmediği sürece önemli bir kan basıncı kaybı olmaz.
Radyal nabız varsa, kan basıncının en az 80 mm Hg olduğunu, femur nabzının en az 70 mmof Hg olduğunu ve karotis nabzının en az 60 mm Hg olduğunu unutmayın. Cilt rengi ve kılcal dolum süresi, periferik perfüzyonun en iyi ölçütlerinden biridir. Başparmağa çiviye baskı veya hipotenar kesinlik, altta yatan dokunun yanmasına neden olur. Normovolemik hastalarda, renk iki saniye içinde normale döner. Düz boyun damarları hipovolemiktir. Öte yandan, hipotansiyon varlığında şişmiş boyun damarları gerginlik pnömotoraks veya kardiyak tamponadı göstermektedir. Hastaların primer değerlendirmesi 30 saniyeden kısa sürede tamamlanmalıdır.
Yönetim:
Yüz maskesi tarafından oksijen verin. İki büyük delik kanülü yerleştirin. Poiseuille yasası, akışın uzunluğuyla ters ilişkili olduğunu ve dördüncü güç ile yarıçapıyla doğrudan ilişkili olduğunu belirtir. Böylece kısa, büyük çaplı bir IV kanülü, kalibrenin daha önemli olmasıyla idealdir. İntravenöz erişim, perkütan antecubital damarlara perkütan erişim veya seldinger tekniği ile santral damarlara erişim yoluyla sağlanabilir. 6 yaşından küçük çocuklarda intrassus rotası kullanılabilir. Erişim yolunu belirlemede en önemli faktör uygulayıcının beceri ve tecrübesidir.
IV erişimi sağlandıktan sonra, ilk sıvı resüsitasyonu, Ringer laktat veya normal salin gibi izotonik bir kristalloid ile yapılır. Pediatrik hastalar için bir yetişkin veya 20 ml / kg'a 1-2 litre başlangıç bolusu verilir ve sonra hastanın yanıtı yeniden değerlendirilir. Hastanın durumu düzelmezse veya hasta sert şoktaysa, Yoğun Bakım Ünitesine kaydırılmalıdır.
Yoğun Bakım Ünitesinde Yönetim:
Yoğun bakımda aşağıdaki faktörlere dikkat edilebilir: -
a. Verilecek sıvı tipi
b. Rehberlik sıvı tedavisi kriterleri
c. Olası yan etkiler
Akışkan Türü:
Kristalloid hipotonik: hipotonik, örneğin sudaki dekstroz
İzotonik, örneğin, Ringer laktat izotonik salin
Hipertonik, örneğin% 7.5 salin çözeltisi
Kolloid: Albumin
Sentetik koloit, örneğin Dekstran, Jelatin, HES preparatları
Kan Ürünleri:
Kullanılacak sıvının tipi, hastanın elektrolit durumuna bağlıdır ve yeterli yerine koyma amacının, interstisyel boşlukta aşırı sıvı birikimi olmadan dolaşım hacmini geri kazanmak olduğunu akılda tutmaktır. Bu akışkanlar farklı molekül ağırlığına ve dolaşım yarı ömrüne sahip olduklarından, değişken yüzdeleri intravasküler bölmede kalır (tablo 1).
Farklı Çözümlerin Yan Etkileri:
kristalloid:
Nomovolemi elde etmek için büyük miktarda sıvının (gerçek intravasküler hacim açığının en az dört ila altı katı) infüze edilmesi gerekir. Sınırlı hacim dengeleme etkilerinden dolayı, kristalloid infüzyonunun doldurma hacmini korumak için tekrarlanması gerekir. Büyük hacimli tamponlanmamış tuzlu su hiperkloraemik asidoza neden olabilir. Plazma proteininin ciddi şekilde seyreltilmesi, interstisyel ödem artışı riskiyle birlikte plazma COP'ta bir azalmaya eşlik eder.
Kolloidler:
Kolloidler Pahalıdır ve muhtemelen pıhtılaşma sisteminde bir değişikliğe neden olabilir. Sentetik kolloitin depolanması ve birikmesi vücutta meydana gelebilir. Tüm kolloidler, anafilaktik veya anafilaktoid reaksiyonu ve böbrek fonksiyon bozukluğunu indükleme potansiyeline sahiptir.
Hacim Değiştirme Tedavisinin İzlenmesi:
Uygun izlemenin amacı, aşırı sıvı yüklenmesini veya yetersiz sıvı verilmesini önlemektir. Kardiyak dolum basıncı (CVP, pulmoner kapiller kama basıncı) kan hacminden başka bir çok faktörden etkilenir, yani intratorasik basınç, vasküler uygunluk ve ventriküler uygunluk.
Bu nedenle, doldurma baskılarının hacimsel zorluğa tepkisi bireysel okumadan daha önemlidir. Ekokardiyografi daha duyarlı olsa da, kardiyak debinin ve gastrik intramokal pH ölçümlerinin ölçümü de faydalıdır.
Sonuç:
Hipovolemik tedavisinde hız ve iyi dengeli volüm tedavisi esastır. Hacim değişimi için ideal plazma ikamesi, bir tartışma konusudur. Koloid ve kristaloidlerin avantajları ve dezavantajları bilinmelidir.
