Tüberküloz Tanısı: Aşılmaz Bir Sorun

Tüberküloz Tanısı, Aşılmaz Bir Sorun / Atul Goel, Arti Bhatia, Renu Dutta, Chintamani, Shaji Thomas

Bu makale, tüberklosisin aşılmaz bir problem olarak teşhisine bir genel bakış sunmaktadır.

Giriş:

Bu yıl daha fazla insan, tarihteki herhangi bir yıldan daha fazla TBC'den ölecek. TB diğer bulaşıcı hastalıklardan daha fazla genç ve yetişkin öldürür. Bu yıl iki ila üç milyon insan TB'den ölecek. Neredeyse tüm TB ölümleri önlenebilir. Bu, doğru tanı koymak için yakından ilişkili olan etkili kemoterapi ile mümkündür.

TB tanısı için altın standart AFB'nin kültür veya smear muayenesi ile gösterilmesi olsa da, bu sadece birkaç akciğer dışı tüberküloz vakasında mümkündür. Akciğer tüberkülozu ile bile, bazen bir klinisyen, çoğu rutin klinik kullanım için hayal kırıklığı yaratan ve uygun olmayan yeni tekniklerin mevcudiyetine rağmen, olumlu bir rapor yerine kabiliyetine güvenmelidir.

Bu nedenle, biri anti-tüberküloz kemoterapinin neredeyse ampirik olarak, AFB'nin gerçek gösterimi ile uzaktan bile ilgili olmayan bir dizi bulguya dayanarak başlatılmasıyla sona erer. ATT kriterlerini ampirikten hedefe değiştirmek için, TBC teşhisi için kriterler makul bir doğruluk derecesiyle (kesin, muhtemel veya muhtemel olmayan) belirleyebilirsek, düşünmek mantıklıdır.

Farklı alanlardan (tıp, patoloji, mikrobiyoloji ve cerrahi) farklı görüşlerin bir sonucu olan bu konu, özellikle akciğer dışı çeşitlilik olmak üzere, tüberküloz tanısı sorununa bakacaktır. Her katılımcıya, bir sonraki tartışmada görüşünü geliştirmek için sadece bir dizi kılavuz olarak bir dizi soru sunuldu.

Bir Hekimin Bakış Açısı:

Sorular?

(a) Hekim olarak, akciğer tüberkülozu dışında ne tür tüberküloz ile karşılaşırsınız?

(b) Çeşitli tüberküloz formlarınızdan kaç tanesinde AFB'yi (doğrudan bulaşma ve kültür) izole ediyorsunuz?

(d) Bu gibi durumlarda tedavinin temeli nedir?

(e) Bu temel, akciğer tüberkülozu teşhisinde bir skorlama sistemini geliştirmek için kullanılabilir mi?

TBC'nin muhtemelen her aile hekiminin ekmek ve tereyağı olduğunu söylemek yanlış olmaz ve bugün itibariyle, fakir ve yetersiz beslenmeyle sınırlı değildir. Hem iyi beslenmiş hem de zengin olanı da etkiler ve burada tezahürler şu ana kadar bildiklerimizden farklıdır.

Bu aynı zamanda atipik akciğer dışı vakalardan muzdarip olan ve teşhis edilmesi zor olan gruptur. Bu gibi vakalara örnek olarak FUG (bilinmeyen ateş), kemik ve eklemlerin tüberkülozu, CNS tüberkülozu, perikardiyal tüberküloz, karın tüberkülozu, Genital tüberkülozu, bir kaç isim verilebilir.

Bu tür tüberküloz tiplerinde, en iyi merkezlerde bile, izolasyon oranları oldukça düşüktür. Bu muhtemelen TBC'nin hastalık durumlarının çok küçük bir kısmını oluşturduğu gelişmiş bir ülkede önemli olmaz, ancak nesnel kriterlerin eksikliği sorun yaratır, çünkü bu bizim için büyük önem taşır. Bir yandan, aynı anda gerçek bir vakada tedavi kurumunu geciktirebilir; aşırı tedaviye neden olabilir. Şahsen ben bu geniş klinik malzemeyi denemek ve kullanmak için yerinde olmadığını hissediyorum

Bir Patologun Bakış Açısından:

Sorular?

(a) Patolojik örneklerde tüberkülozu ne sıklıkla görüyorsunuz?

(b) Bu tür örneklerden kaç tanesi Asit hızlı basil gösterir?

(d) AFB belirtisi olmadan tüberkülozu ne sıklıkla pozitif olarak bildirirsiniz?

(e) Genellikle AFB'den ziyade bağışıklık reaksiyonu nedeniyle yaygın ve onarılamayacak bir tahribata neden olabilecek TB gibi bir hastalık için AFB'nin gösterilmesini beklemenin gerekli veya uygun olduğunu düşünüyor musunuz?

(f) AFB'nin patolojik olarak gösterilmesine alternatif olarak, histopatolojide göreceli önem ve özgüllüklerine göre farklı bulgular için kullanılan bir puanlama sistemine dayanabilir miyiz?

(g) Evet ise, patolojik bulgular için böyle bir puanlama sistemi önerebilir misiniz?

“Bütün bu ölüm adamlarının kaptanı”, tüberküloza uygun bir ünvan olarak kalıyor. Bu hastalık hala dünyanın en büyük katilidir, dünya nüfusunun üçte biri enfekte olmaktadır. Klinik olarak, akciğer tüberkülozu, karşılaşılan yaygın hastalık şeklidir. Bununla birlikte patolog esas olarak akciğer dışı hastalık viz. Eksfoliyatif ve ince iğne aspirasyon sitolojisi ve cerrahi olarak uygulanan doku gibi sitolojik örnekler.

Sitolojik özlerin yaklaşık yüzde 18'inde sunulan tanı tüberküloz veya hastalığı düşündürür. En yaygın tutulum bölgesi lenf düğümüdür. Diğer bölgeler kemik ve eklemleri, karın kitlelerini, cildi ve epididimiyi içerir. Efüzyonların yüzde yirmi beşi - plevral / peritoneal, tüberküloz hastalarındandır.

Cerrahi patolojide gönderilen dokuların sadece yüzde ikisinde tüberküloz etiyolojisi vardır. Bunlar arasında bağırsak tüberkülozu en sık görülür. Diğer bölgeler kemik, cilt, lenf düğümü ve endometriyumdur. Sitolojide ve histopatolojide doku yanıtları karşılaştırılabilir. Tüberküloz lenfadenit en iyi görülen morfolojik paternleri gösterir.

Üç tip doku reaksiyon paterni görülür:

(1) Reaktif bir arka planda ağırlıklı olarak granülomatöz inflamasyon,

(2) nekrozlu granülomlar ve

(3) Sadece nekroz.

Sitopatolojide histopatolojiye göre daha yüksek AFB pozitifliği görülür. Model 1 nadiren AFB pozitifliğini gösterir [nekrozu olan [desen 2] ve tek başına nekrozu olan [granül 3] Granulomlar, yüzde yetmiş yedi oranına kadar yüksek AFB pozitifliği gösterir. AFB negatif olan nekrotik lekeler [desen 3] kültür çalışmalarına tabi tutulmalıdır.

AFB yokluğunda görülen morfolojik paternler 1 veya 2 olduğunda tüberkülozu düşündüren bir tanı konur. AFB varlığında güven derecesi artar. Histopatolojide pozitif AFB boyaması yüzde 1'den az. Burada tüberküloz teşhisi sıklıkla sadece morfolojik paternlere dayanarak yapılır.

Mantar veya paraziter hastalık gibi simülatörlerin dışlanması da doku reaksiyon modellerinin analizi ile yapılır. Patoloji / klinik prezentasyon / radyolojik tablodaki uygun bulgularla pozitif bir doğrudan balgam yayması veya AFB için aspire, tedaviyi izlemesi gereken varsayımsal bir tüberküloz kanıtı olarak hizmet edebilir.

Doğrudan smear muayenesi AFB'yi patojenik olarak spesifik olarak tanımlayamaz veya bu nedenle başka bir nedenle, tüberkülozun kesin bir teşhisi ancak kültürdeki bir klinik örnekten mikobakterilerin izole edilmesi ve tanımlanmasıyla yapılabilir.

Geleneksel kültür yöntemleri tanı koymak için 4 ila 8 hafta sürer. Doğrudan amplifikasyon testleri gibi hızlı teşhis için diğer teknikler 5 ila 6 saat içinde sonuç verebilir. İkincisinin ana dezavantajı, mikobakteriler canlı olmazsa bile, sadece üçüncü basamak sağlık merkezlerinde aşırı maliyet ve fizibilite olsa bile olumlu bir sonuçtur.

AFB için doğrudan smear negatif olan hastaların yüzde ellisinin kültür pozitif olması muhtemeldir. Atipik mikobakteriler de kültür ile tanımlanabilir; bir çalışmada bunlar immün yetkin hastaların% 6'sında görülmüştür.

M. tuberculosis'in kültür ile izolasyonu, tüberküloz teşhisinde altın standarttır, ancak, balgamda, FNA'da veya AFB için tıbbi bakıma erişim noktasında cerrahi materyalde doğrudan smear incelemesinin basitliği tarafından aşılması muhtemel değildir. kültür veya diğer karmaşık teknik.

Mikrobiyolog ve Tüberküloz Tanısı:

Sorular?

(a) Sizin tarafınızdan alınan balgam örneklerinin kaç tanesi AFB'yi gösteriyor veya yetiştiriyor?

(b) Balgam dışında, aldığınız diğer örneklerden ne kadar sıklıkla AFB gösterir veya büyürsünüz?

(d) Bactec sisteminin kullanılabilirliğinin AFB için kültür oranlarını iyileştireceğini düşünüyor musunuz?

(e) Bir mikrobiyolog olarak, TBB'nin AFB'nin gösterilmesi olmadan teşhis edilmesi gerektiğini ve teşhis edilebileceğini düşünüyor musunuz?

(f) AFB için negatif olan vakalarınızın kaç tanesinin Hekimler tarafından tüberküloz olduğu hakkında farkında mısınız?

(g) Daha iyi bir uyumlulukla AFB yokluğunda TBC teşhisini kolaylaştırmak için bir skorlama sistemi geliştirmenin mümkün olabileceğini düşünüyor musunuz?

Mikrobiyoloji bölümü, tüm yaş gruplarına ait şüpheli pulmoner tüberküloz vakalarından yaklaşık 6000 örnek almaktadır. Akciğer tüberkülozu grubundaki bu örneklerin yaklaşık yüzde 75'i balgam, mide aspiratı, plevral sıvı ve bronko-alveolar lavajından oluşur, dağılımları sırasıyla yüzde 85, 10, 3 ve 2'dir.

Neredeyse tüm gastrik aspiratlar, balgam örnekleri olarak ergen ve yetişkin hastalardan gelen pediatrik yaş grubuna aittir. Laboratuvara gönderilen balgam örneklerinin yaklaşık yüzde 15'i konvansiyonel smear (ZN boyası) ve kültür (LJ ortamında büyüme) incelemesi ile AFB'yi gösterir ve / veya büyütür.

Şüpheli ekstra akciğer tüberkülozu vakalarından kalan yüzde 25'lik örnekler endometrial biyopsilerden (% 60), irin (% 20), idrardan (% 10), asitli sıvıdan (% 7) ve birkaç lenf nodu aspiratından birkaç örnek içerir cilt biyopsisi, BOS, perikardiyal sıvı, kemik iliği ve spermanın kalan yüzde 3'ünü oluşturuyor.

AFB, bu örneklerin yaklaşık yüzde 7-15'inde, örneğin irin (% 15), endometrial biyopsi (% 7), asit asit (% 8), idrar (% 5), lenf düğüm aspiratını (% 20) ve bazen kalan numunelerde. Önerilen yorumlar ve bulaşmaları bir mikrobiyolog tarafından bildirme yolları aşağıda verilmiştir (Tablo 1).

Bakteriyel büyümenin hızlı radyometrik ölçümü, birkaç ayrıcalıklı merkezin ili olmaya devam etmektedir. Büyüme, sıvı ortamda bulunan mikobakterilerin büyümesi ve metabolizması sırasında serbest kalan CO2 etiketli radyoizotop miktarının ölçülmesiyle 2 ila 12 gün içinde tespit edilir. Çok hassas bir tekniktir ve M. Tüberküloz için izolatların hızlı bir şekilde doğrulanması için daha fazla test ekleyerek, özgüllüğü de belirgin şekilde arttırılmıştır.

Bununla birlikte, masraflı enstrümantasyon ve bakım, koloni morfolojisi ve karışık kültürlerin tespit edilememesi, kirletici maddelerin fazla büyümesi, radyoaktif maddelerin imha edilmesi ve geniş çaplı iğnelerin kullanılması gibi göze çarpmaması gibi doğal dezavantajları vardır. Genel olarak, kültür teknikleri (konvansiyonel ve radyometrik) smear incelemesine kıyasla daha hassastır. Kültürler, her bir ml örnek için 10 - 100 organizma tespit edebilir, ancak balgam başına 5000-10, 000 organizmaların smear incelemesi ile tespit edilmesi gerekir.

Onaylanmış tüberküloz tanısı için altın standart, smear ve / veya kültürde AFB'nin gösterilmesidir. Bu sadece teşhisi doğrulamakla kalmaz aynı zamanda kültür ve hassasiyet de direnç modelini göstermede yardımcı olur. Ancak olası veya şüpheli vakalar, klinik kararlara ve destekleyici incelemelere göre daima klinisyen tarafından tedavi edilmelidir.

Cerrah Ne Düşünüyor ve Ne Yapıyor?

Sorular?

(a) Cerrah olarak en sık gördüğünüz tüberküloz türleri nelerdir?

(b) Tüberküloz tanısında ve hangi hastalıklarda aktif cerrahi rol oynarsınız?

(d) Bu tür operatif bulguların tüberküloz tanısına uygulanabilecek bir puanlama sistemine formüle edilebileceğini düşünüyor musunuz?

(e) Bir cerrahın, tüberküloz teşhisinde ve yönetiminde ve hangi şekilde daha etkin bir rol oynayabileceğini düşünüyor musunuz?

Görüş 1:

Her ne kadar tüberküloz tüm kılıklarda bulunsa da, bir cerrahın sıkça karşılaştığı tipler arasında karın (genitoüriner dahil), lenf düğümü tüberkülozu, ano-rektal çeşitlilik veya topaklar ve kitleler şeklinde sunum yer alır. Cerrah genellikle, operasyonel veya klinik bir sürprizle karşılaştığı acil durumlarda kazayla karışır.

Konvansiyonel olarak tüberküloz teşhisi, bazı histolojik / sitolojik veya bakteriyolojik kanıtlar alındıktan sonra yapıldığından, bazı erişilemeyen alanlardan numuneyi almak için bazen bir cerrah katılmaktadır. Bu, tanısal laparoskopi veya laparotomi ve FNAC'ın kesin olduğu yerde eksizyon / insizyon biyopsisi gibi bazı tanısal cerrahi prosedürler şeklinde olabilir.

Senaryo yukarıda açıklanan iki durumda farklıdır. Acil durumlarda genellikle bir cerrahın periton tutulumu olan veya olmayan intestinal tıkanma veya perforasyon şeklinde karşılaştığı bazı abdominal TB tipleri görülür.

Herhangi bir histolojik, sitolojik veya bakteriyolojik kanıt bulunmadığında, etkilenen iç organların brüt görünümü, diğer ameliyat bulguları ve hepsinden önemlisi, cerrahın sezgisine ek olarak şüphe derecesi teşhise katkıda bulunur. Bu da, ameliyatın türü ve kapsamı hakkında karar vermede önemli bir rol oynar.

; Üçüncü bir dünya damgalı olan tüberkülozun başka türlü kanıtlanmadığı sürece nedenini kanıtlamadığı düşüncesiyle yaşlanmaya devam eden uygulama, hastaya çok fazla ödeme yapmalarını sağlamıştır. Bu nedenle, bazı belirgin brüt tüberküloz özelliklerine rağmen bu “kaba görünüm tanı yaklaşımının hassasiyeti ” ” Değişken, öznel ve standardizasyona ihtiyaç duyuyor.

Tüberküloz karnının kopya defteri bulguları arasında küçük çoklu geçirgen darlık, enine ülser, mezenterik lenfadenopati, birden fazla tüberkül ile çivilenen peritonun yanı sıra asitli sıvının varlığı vb. Bulunur. Liste, sadece belirli bir zaman uzunluğundadır. bu özelliklerin klinik merakımızı karşıladığı görülebilir.

Ayrıca, her zaman tüm klinik tabloyu açıklamak zorunda olan tek bir patoloji olduğuna dair asırlık inancı, ana hastalığa eşlik eden tüberkülozla bir çok kez bizi hayal kırıklığına uğratmıştır. Bu, tüberkülozun klinik tabloyu karıştırdığı durumlarda, malignitelerde çok sık görülür.

Büyük bir mimik olan tüberküloz, bir hasta tüberküloyu etiketlemeden önce AFB'nin zorunlu gösterimi hakkındaki katı protokolün nedeni olmalıdır. Bununla birlikte, AFB'nin gösterilmesinin vakaların sadece yüzde 5 ila 40'ında mümkün olduğu oldukça iyi bilinmektedir (buna Hindistan ve yurtdışında yapılan denemeler dahildir).

Bu vakaların çoğu, olasılıkların daha yüksek olduğu akciğer tipindedir. Son zamanlarda HIV enfeksiyonları salgını ile intikamla birlikte gelen ekstra pulmoner tiptir ve cerrah genellikle bu çeşitlilikle karşılaşır. İstenebilse de AFB'nin gösterilmesi genellikle mümkün değildir.

Ameliyat öncesi tanı, hastalığın her yerde olduğu ülkemizde bile, vakaların yalnızca yüzde 40 ila 50'sinde gerçekleşir. PGR veya polimeraz zincir reaksiyonu gibi araştırmalar, makul derecede hassas olmasına rağmen, hasta bir hafta bile olsa ATT kullandığında maliyet sınırlamaları ve yanlış okumalar içermektedir.

Bu nedenle çoğu kez tüberküloz tanısı klinik özellikler, bazı hematolojik incelemeler, radyolojik incelemeler, X-ışını göğsü (ekstra pulmoner formlardaki pozitifliğin% 25'ten az olmasına rağmen), baryum kontrast çalışmaları ve sitolojik (FNAC) olmasına dayanmaktadır. ), tedavi eden cerrahın klinik şüphesine ek olarak histolojik veya nadiren bakteriyolojik bulgular. Herhangi bir zamanda, tüberkülozu olan bir hastada, tüm araştırmaları kesin olarak bulmak nadirdir.

Bir cerrah, tanının klinik olarak açık olmadığı durumlarda çok aktif bir tanısal rol oynayabilir. Sahne, tanı amaçlı laparoskopi ve tanı amaçlı laparotomi vb. Yerine diğer minimal invaziv tanı yöntemleriyle hızla değişiyor; dolayısıyla önemli ölçüde morbiditeyi azaltır.

Peritoneal ve diğer abdominal tüberküloz formlarında gözlenen tipik laparoskopik bulgular histolojik raporun gelmesini beklemeksizin ATT'yi başlatmak için yeterli kanıt olarak alınmıştır. Bulgular standart ve büyüktür.

“Ampirik terapi” veya terapötik deneme gibi terimler bilimsel olmayan bir şey olabilir ve ideal olarak, yüksek derecede şüphe indeksi ışığında klinik ve operatif bulgulara dayanan tek tip veya standart bir teşhis yaklaşımı ile değiştirilmelidir.

Cerrahın ameliyat öncesi ve hasta kemoterapi sırasında çeşitli gözlemler yapması sıklığı göz önünde bulundurmalıdır. Bu, kendi tuzaklarına sahip olan kör olarak verilen terapötik denemeden kaçınacak bir puanlama sistemi biçimini alabilir.

Ampirik terapi hastalığın seyrini değiştirir, böylece teşhisi geciktirir ve histolojik tabloyu karıştırır; örneğin, kasırga yapan bir granüloma, Crohn hastalığından vb.

Bazen, bu ölümcül bir gecikmenin nedeni olabilir. Ancak bu, Hindistan söz konusu olduğunda madalyonun yalnızca bir yüzü; zeki bir klinisyenin elinde terapötik deneme çok güvenli bir silahtır. Bütün konsept, tüberkülozun etrafımızda olduğu sert gerçekliğine dayanıyor, ancak AFB'yi hastaların yarısından fazlasında hastalığın kanıtı olarak gösteremiyoruz.

Bu nedenle, tüm teşhis yaklaşımını, hastalık sürecinin tüm yönlerini ve en önemlisi brüt ve endoskopik / laparoskopik ameliyat bulgularını içerecek ve böylece kesin ve güvenle erken teşhisi kolaylaştıracak bir tür puanlama sistemine göre düzenlemek zorunludur. Bu sadece tedaviye erken başlanmasında yardımcı olmakla kalmayacak, aynı zamanda yerleşik bir doktor düzeyinde bile tanı ve tedaviye gelince tek bir protokol oluşturacak ve böylece “salak kanıt” yapacaktır.

Görüş 2:

Tüberküloz enfeksiyonu ve hastalığının tanı ve tedavisini çevreleyen sorunlar ve sorunlar her zamankinden daha karmaşık. Atipik ve nadir görülen sunumlarda tüberküloz teşhisi ve brüt yetersiz beslenme, standart altı ilaçlar, çoklu ilaca direnç ve HIV ile birlikte enfeksiyonda tüberküloz tedavisi zor olabilir.

Cerrahın karşılaştığı en yaygın tüberküloz tipleri tüberküloz lenfadenit, abdominal tüberküloz (tüberküloz enterit ve tüberküloz peritonit) ve genitoüriner tüberkülozdur. HIV ve TB ve MDR-TB cerrahın karşısına çıkan diğer zorlu bölgelerdir.

TB lenfadenitte, bir cerrahın tanıdaki rolü, lenf düğümünün FNAC'ye kolay erişimi nedeniyle sınırlıdır. Çok nadiren, bir FNAC yetersiz olduğunda veya şişlik anti-tüberküloz tedavisi ile gerilemediğinde bir eksizyon biyopsisi gerekecektir. Bununla birlikte, cerrahın en göz korkutucu mücadelesini sunan karın tüberkülozu. Spesifik olmayan semptomları ve uzamış seyri, yaşamı tehdit edici cerrahi komplikasyonlarla ortaya çıkana kadar uzun süre tespit edilemez.

Spesifik olmayan karın ağrısı, bağırsak alışkanlıklarında değişiklik (genellikle kronik steatorik ishal), anoreksi, bulantı, kusma, düşük dereceli ateş ve kilo kaybı olağan semptomlardan bazılarıdır. Fiziksel bulgular genellikle erken evrelerde yoktur ve ileri vakalarda sağ alt kadranda karın kitlesi, assit veya şişkin bağırsak ilmekleri gösterebilir.

Yüksek bir şüphe indeksi olmadan, TB abdomenin teşhisi zordur. Klinik ve radyografik bulgular genellikle spesifik değildir. Kesin tanı, dokudaki tüberkül basilinin smear veya kültür ile veya kesin histopatoloji ile tanımlanmasını gerektirir.

Laparotomi ince bağırsak darlığı (sıklıkla çoklu), ileoçekal kitle, kalınlaşmış iltihaplı bağırsak duvarı, çoklu serosal tüberküller, genişleyen ve dökülen lenf bezleri, yoğun yapışıklıklar veya assit gösterebilir. İntraoperatif bulgular oldukça anlamlı olsa da, sadece histopatoloji tanısını koyar.

Hindistan'da ekstra TBC'nin yüksek prevalansı göz önüne alındığında, cerrahın bu gibi vakaları erken teşhis etme ve bunları agresif bir şekilde tedavi etme sorumluluğu vardır. Spesifik olmayan karın semptomları, özellikle iki yıldan uzun süren ve anti-amebik tedaviye cevap vermeyen ağrı ve steatorik diyare olan her hastanın, akciğer veya sistemik semptomların yokluğunda bile, tüberkülozdan şüphelenilmelidir.

Hindistan'da tedaviyi karmaşıklaştıran önemli bir faktör, yaygın yoksulluk ve etkilenen popülasyonun yetersiz beslenmesidir, sadece vücudun enfeksiyona direncini azaltmakla kalmaz, aynı zamanda tedaviye uyumu da etkiler.

Karın Koch'lu fakat pulmoner lezyonu olmayan çok sayıda hasta, özellikle Hindistan'da süt taşıyan sığırların veteriner taramasının yokluğunu göz önüne alarak, enfekte sütün önemli bir enfeksiyon kaynağı olduğu şüphesini yükseltir. Ayrıca, gastrointestinal tüberküloz, AIDS tanısını 7 yıl öncesine kadar götürebildiğinden, ekstra akciğer TBC'li hastalarda HIV testi zorunlu hale getirilmelidir. Sorular ayrıca bir çocuk doktoru, bir radyolog ve bir göğüs ve TB uzmanının önünde de ortaya atıldı ve panel tartışması sırasında cevapları almayı umuyoruz.