Böbrek Yetmezliği ve Gebelik - İngiltere Sharma

Bu makale böbrek yetmezliği ve gebelik hakkında genel bir bakış sunmaktadır. Böbrek yetmezliği olan bir kronik böbrek hastalığı hastası hamile kalabilir ve daha sonra başarılı bir anne ve fetal sonuç elde etmek için özel doğum öncesi bakım gerektirir. Bu derlemenin ikinci yarısında böbrek yetmezliği varlığında gebelik ve yönetimi tartışılmaktadır.

Giriş:

Gebe bir kadında böbrek yetmezliği, hamile olmayan bir kişide olduğu gibi ortaya çıkabilir ve daha sonra jinekolog, nefrolog ve patologu içeren özel bir yönetime ihtiyacı vardır. Ek olarak, bazı akut böbrek yetmezliği formları gebe bir hastaya özgüdür ve kendine özgüdür. Bu derlemenin ilk bölümünde böbrek yetmezliğinin bu gibi nedenleri, yönetimleriyle ilgili bir yaklaşımın ana hatlarını çizerek tartışılacaktır.

Böbrek yetmezliği olan bir kronik böbrek hastalığı hastası hamile kalabilir ve daha sonra başarılı bir anne ve fetal sonuç elde etmek için özel doğum öncesi bakım gerektirir. Bu derlemenin ikinci yarısında böbrek yetmezliği varlığında gebelik ve yönetimi tartışılmaktadır.

Gebelikte Akut Böbrek Yetmezliği:

Çeşitli böbrek yetmezliği nedenleri dışında, hamile olmayan bir konuyu etkileyebilir. Tablo 1, obstetrik akut böbrek yetmezliği (ARF) nedenlerinin bir listesini vermektedir. Obstetrik ARF geçmişte yaygın bir varlık olmasına rağmen, son üç yılda obstetrik nedenlerle ilgili ARF vakalarında keskin bir düşüş olmuştur.

Mevcut görülme sıklığı yüzde 0.01'den az. Kuşkusuz ki iyileşme, (a) septik kürtajlardaki düşüş ve (b) perinatal bakımdaki kesin iyileşmeler ile sağlanmıştır. Bununla birlikte, birkaç ortak koşulun hala vurgulanması ve uygun perspektifine konması gerekir.

Akut Piyelonefritin İndüklediği ARF:

Bu, gebe olmayan deneklerde nadir bir ARF nedenidir, ancak hamilelikte daha sık görülür. Muhtemelen, vaskülatürün, akut bir piyelonefrit sırasında serbest bırakılan endotoksinlere ve sitokinlere karşı artan bir duyarlılığı nedeniyle, GFR'de keskin bir düşüşe yol açmaktadır. Deneysel olarak, hamile sıçanlarda bir Schwartzman reaksiyonunun indüklenmesinin daha kolay olduğu gösterilmiştir. İlişkili kusma, aynı zamanda hacim azalması yoluyla ARF'ye katkıda bulunur.

Akut Tübüler Nekroz Nedenli ARF:

Hacim tükenmesi, ATN'yi çökerten en yaygın nedendir. Hiperemezis gravidarumu takiben veya ağır bir uterustan büyük kanamaları takiben aşırı kusma olabilir. Preeklampsi, ATN'nin bir başka önemli nedenidir, ancak başka komplikasyonların yokluğunda, böbrek fonksiyonundaki düşüş genellikle yüzde 30-40 seviyesinde mütevazıdır.

Akut Kortikal Nekrozun Neden Olduğu ARF:

Bu durum hamilelikte kesinlikle hamile olmayanlara göre daha yaygındır. ATN olgularında normal 3-4 haftadan daha uzun süren oligo-anürik böbrek yetmezliği hastalarında tanı belirgindir. Diğer tanı kriterleri, görüntüleme konusunda belirli değişiklikleri içerir, ancak yalnızca böbrek biyopsisinde kanıtlanabilir. Tutulma derecesine bağlı olarak fokal, yamalı veya dağınık olarak sınıflandırılmış olan parkur, ESRD'ye yıllar içinde yavaş bir düşüş göstermeden önce, fonksiyona ve dengeleme fonksiyonunun azalmış bir fonksiyon seviyesindeki değişken dönüşüdür.

Gebeliğin Akut Yağ Karaciğeri:

Bu durum, üçüncü trimester gebelik veya puerperium hastalığı, ARF dışında sarılık ve ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu ile karakterizedir. Klinik bulgular arasında mide bulantısı, iştahsızlık ve hamileliğin sonlarında sürekli kusma yer alır. Yaygın intravasküler pıhtılaşma (DIC) ve belirgin şekilde azalmış Antitrombin III'ün laboratuvar özellikleri karakteristiktir. Ek olarak, serum ürik asit seviyeleri böbrek yetmezliği derecesine oranla yükselir. Bu laboratuvar özellikleri onu akut viral hepatitlerden ayırmaya yardımcı olur. Karaciğerin ultrason taraması veya BT taraması da tanıya yardımcı olabilir.

Etiyoloji bilinmemektedir ancak Üre siklus enzimlerindeki anormallikler nedeniyle Reye sendromunun yetişkin formu ile karşılaştırılmıştır. Histolojik olarak, karaciğer hepatositler içinde yağ mikro damlacıkları birikimi gösterir. ARF gebeliğin Akut Yağ Karaciğeri muzdarip hastaların% 60'ından daha önce görülmekteydi, ancak erken tanı ve acil tedavi nedeniyle son yıllarda görülme sıklığı önemli ölçüde azaldı. ARF'nin nedeni belirsizdir ancak bir tür 'Hepatorenal Sendrom' veya DIC'nin bir sonucu olabilir. Bir zamanlar yüzde 70'ten daha fazla alıntı yapılan ölüm, son yıllarda önemli ölçüde azaldı.

Hemolitik-Üremik Sendrom:

HUS doğumdan bir gün ila birkaç hafta sonra ortaya çıkar. Oliguria veya bazen anüri, mikroanjiyopatik hemolitik anemi veya bir tüketim koagülopatisinin laboratuvar kanıtlarıyla karakteristik klinik bulgudur. Hastanın kan basıncı normalden şiddetli hipertansiyona kadar değişebilir. Etiyoloji yine bilinmemektedir. Patofizyolojik olarak, Schwartzman reaksiyonu olarak Trombotik Trombositopenik purpura (TTP) ve DIC ile karşılaştırılmıştır. Renal histoloji, HUS'ta görülenle aynıdır, yani glomerüllerde trombotik mikroanjiyopati.

Daha büyük arteriyoller, özellikle şiddetli hipertansiyonu olan hastalarda malign nefroskleroza benzeyen lezyonlar göstermektedir. Prognoz, yoğun tedaviye rağmen korunmaktadır. Yönetim ilkeleri (a) BP'nin agresif kontrolünü ve (b) ARE için destekleyici önlemleri içerir. Denenen diğer tedavi yöntemleri; konsepte sahip olan ürünlerin, antiplatelet ajanlarının tutulan ürünlerini uzaklaştırmak için heparin infüzyonları, fibrinolitik ajanlar, dilatasyon ve kürtaj (D&C) içerir. kan ve kan ürünleri ve kan değişimi. Bunlardan heparin ve fibrinolitik ajanlar sonuçta çok düzelme göstermedi, ancak tedavinin riskleri yüksekti.

HELLP Sendromu:

Kısaltma Hemolysis, Elevated Liver enzimleri ve Low Platelets anlamına gelir. Temel olarak, preeklampsinin bir komplikasyonudur ve genellikle primigravidada gebeliğin üçüncü trimesterinde görülür. ARF genellikle resmi zorlaştırır. Tedavi, kan basıncının agresif kontrolünü ve gebeliğin erken sonlandırılmasını gerektirir.

Gebeliğin Böbrek Yetmezliğinde Diyaliz:

Korunması gereken belirli riskler olsa da, diyaliz gebelikte ARF yönetiminin önemli bir parçasıdır. Hamile durumdaki dolaşımın ani dalgalanmalara karşı çok hassas olduğu ve hipotansiyonun kesinlikle önlenmesi gerektiği unutulmamalıdır.

Her iki diyaliz formları, yani periton diyalizi (PD) ve hemodiyaliz (HD) uygulanabilir ancak muhtemelen yavaş ve sürekli olması nedeniyle PD daha güvenlidir. Ayrıca antikoagülasyon ile ilişkili riskleri yoktur ve ilaçların peritoneal yoldan uygulanmasını sağlar. Kateterin direkt görüş altında karnın üst kısmına yerleştirilmesi gerekir.

Yol gösterici ilke diyalizin erken başlaması ve hatta profilaktik olarak başlatılması, vasküler volümü sabit tutmak için sık sık yapılması ve kan üre 10mmo1 / litrenin altında olması gerektiğidir. Büyük hacimli ultrafiltrasyondan kesinlikle kaçınılmalı ve enfeksiyonu önlemek için uygun asepsi sağlanmalıdır.

Özet olarak, gebelikte ARF'nin yönetimi için aşağıdaki yönergelerin hatırlanması gerekir:

1. Tüm nedenlerden dolayı ARF, gebe olmayan hastalarda olduğu gibi gebelikte de görülebilir. Bununla birlikte, hamile bir hastayla ilgilenirken akılda tutulması gereken, hamileliğe özgü belirli nedenler vardır.

2. ARF'ın derhal yönetimi önemli olmakla birlikte, ARF'nin kesin sebebinin erken kurulmasına önem verilmelidir.

3. ARF'nin kendisi, hamile olmayan bir hastanınkine benzer.

4. Enfeksiyon önemli bir tehdittir ve her zaman karşı korunmalıdır.

5. Diyaliz profilaktik olarak reçete edilmeli ve derhal kurulmalıdır.

6. Diyaliz metodu genellikle mevcut tesisler ve geçerli klinik koşullar tarafından belirlenir. Bununla birlikte, PD etkili ve güvenlidir.

7. Etkinleştirilmiş pıhtılaşma süresinin 150 ila 180 saniye arasında değişmek üzere titizlikle izlenmesi koşuluyla, HD sırasında heparin ile kontrollü antikoagülasyon güvenle yapılabilir.

8. Uutero-plasental kan akımının bozulmasını önlemek için büyük hacimli ultra filtrasyondan kaçınılmalıdır.

9. Erken dönemlerde, bir jinekoloğa danışarak seçmeli doğum, fetal yaşayabilirlik / olgunluk sağlandığı anda yapılmalıdır.

10. Plasenta arkasında sıklıkla oluşan gizli kan kayıpları nedeniyle kan kayıpları hızla aşırı derecede düzeltilerek düzeltilmelidir.

11. Yeni doğan, üre ve plasentadan fetal dolaşıma geçen diğer çözeltilerden kaynaklanan ozmotik diürez nedeniyle dehidrasyon riski altındadır. Bir neonatologunun hizmetleri teslimatta gerekli olabilir.

12. Böbrek yetmezliği düzeldiğinde, tekrar gebe kalmak ve yeni hamileliği sona erdirmek için çok az zorluk vardır.

Altta yatan Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Gebelik:

Her ne kadar jinekologlar, internistler ve nefrologlar tarafından böbrek yetmezliği olan bir hastadaki gebeliğin etkisi ile ilgili farklı zamanlarda çeşitli görüşler ifade edilmiş olsa da, konsensüs aşağıdaki gibidir. Sağlanan gebe olmayan böbrek fonksiyonlarının sadece hafif derecede bozulmuş olması durumunda, proteinüri nefrotik aralıkta değildir ve hipertansiyon yoktur veya çok azdır, obstetrik sonuç genellikle az sayıda kasılmayı engelleyen kronik böbrek hastalıklarının çoğunda uzun vadeli prognoz üzerine çok az veya hiç etkisi olmadan başarılı olur. istisnalar.

Aynı zamanda jinekoloğun da internist / nefroloğun hatırlaması gereken şey, hamile kadınların, çalışan nefronlarının yüzde 75'ini kaybetmiş olabileceği ve kalan nefronlar tarafından yapılan hiper filtrasyona bağlı olarak normal serum kreatininini, hamileliğin fizyolojik olarak değişmesine neden olabilecekleri. Bununla birlikte, küçük bir hakaret, böbrek yetmezliğini, hızlı bir serum kreatinin yükselişiyle birlikte uçurumun üzerine itebilir.

Bu nedenle, böbrek fonksiyonunun değerlendirilmesi, serum kreatinin seviyelerinin değil, kreatinin klirensinin ölçülmesi veya hatta GFR ile yapılmalıdır. Ayrıca, normal hamilelik nadirdir, ancak böbrek fonksiyonu gebe olmayan serum kreatinininin 275 µmol / litreyi aştığı bir seviyeye düştüğünde hiçbir şekilde imkansız değildir.

Böbrek yetmezliğinin hamilelik ve bunun tersi üzerindeki etkisi, önce böbrek yetmezliğinin derecesini sınıflandırarak ve sonra başarılı bir sonuç için umutları ve böbrek yetmezliği üzerindeki uzun süreli hamilelik sekanslarını inceleyerek özetlenebilir. Tablo 2, hamile olmayan serum kreatinin seviyelerine göre böbrek yetmezliği derecesini sınıflandırır.

Davison ve arkadaşları, böbrek yetmezliğinin başarılı hamilelik beklentileri ve bundan sonraki uzun vadeli problemler üzerindeki etkisine ilişkin yayınlanmış literatürü analiz etmişlerdir. Bunlar Tablo 3'te gösterilmektedir.

Bu açıkça göstermektedir ki, böbrek yetmezliği ne kadar şiddetli olursa, fetomaternal başarı şansı o kadar düşüktür ve maternal böbrek fonksiyonunun bozulması dahil olmak üzere uzun vadeli problemler de o kadar büyüktür.

Böbrek yetmezliği olan hamile bir hastanın yönetimi için, aşağıdaki yönergelerin hatırlanması gerekir:

1. Jinekolog ve Nefrolog tarafından 32 haftaya kadar 2 hafta arayla ve sonrasında haftalık olarak doğum öncesi incelemeler.

2. Böbrek fonksiyonunun kreatinin klirensi ve 24 saatlik protein atılımı tahminiyle değerlendirilmesi.

3. Hipertansiyonun erken tespiti için BP'nin dikkatlice izlenmesi.

4. Preeklampsinin erken teşhisi.

5. Fetal büyüklük, gelişim ve refahın değerlendirilmesi.

6. Gizli bakteriüri ve İYE'nin erken teşhisi ve hızlı tedavisi.

7. Gebelikte herhangi bir aşamada böbrek fonksiyonu kötüleşirse, dehidratasyon, İYE veya dis elektrolemisi gibi geri dönüşlü sebepler titizlikle araştırılmalı ve düzeltilmelidir. Bozulma nedeni belirsiz ise, hamilelik sonlandırılmalıdır. Bununla birlikte, sadece hipertansiyon veya böbrek yetmezliği olmayan nefrotik proteinüri varsa, gebelik devam edebilir.

8. BP kontrolü titiz olmalıdır. Hamilelikte, ikinci trimesterde BP hamile olmayan duruma göre daha düşüktür.

9. Fetal sürveyans çok önemlidir ve eğer tahmini fetal ağırlık 1500 gramın üzerindeyse, özellikle eğer IUFD, renal fonksiyonun açıklanamayan bozulması, kontrolsüz hipertansiyon veya eklampsi varsa, hızlı bir teslimat yapılmalıdır.

Bakım Diyalizinin Prensipleri:

1. Plazma üre seviyeleri 20 mmol / L'den az tutulmalıdır.

2. Diyaliz sırasında hipotansiyondan kaçınılmalıdır.

3. Sert bir KB kontrolü gereklidir.

4. Yüksek hacimli ultra-filtrasyon yoluyla intravasküler hacmin önlenmesi gerektiğinde hızlı dalgalanmalar. Diyalitik kilo alımı, 1 kg'dan daha az kontrol edilmelidir.

5. Dönem öncesi doğumun diyalitik çöküşü için dikkatli bir izleme yapılmalıdır.

6. Hiper ve hipokalsemi her ikisinden de kaçınılmalıdır.

7. Sağlam bir politika, verilen diyaliz dozunu, diyaliz süresinin ve sıklığının artmasıyla yüzde 50 arttırmaktır.

Sonuç:

Bu derleme, hamilelikteki böbrek yetmezliği ve böbrek yetmezliğindeki gebelikte kısa bir gözden geçirme girişiminde bulunmuştur. Vurgu böbrek yetmezliği olan hamile bir hastanın yönetiminde ortak ve rasyonel bir yaklaşım olmuştur. Konuyla ilgili literatürdeki tartışmalar ve kafa karıştırıcı bilgiler kasıtlı olarak hariç tutulmuştur. Jinekoloji, Nefroloji ve Neonatoloji alanındaki modern gelişmeler sayesinde, böbrek yetmezliği ile komplike olan gebeliklerin çoğu, perinatal ve maternal mortalitede azalma ile başarılı bir şekilde sonuçlandırılabilir.